Benefits Protector — დაზღვევის პირობების საინფორმაციო ფურცელი

გთხოვთ, განსაკუთრებული ყურადღება გაამახვილოთ შემდეგზე:

ყოველგვარი ეჭვის გამოსარიცხად, პირი დაზღვეულად ითვლება მხოლოდ მისთვის განკუთვნილ ბარათში გათვალისწინებული სადაზღვევო დაფარვების/მომსახურების ფარგლებში. ამასთან, დაფარვა მოქმედებს მხოლოდ დაზღვევის პერიოდის განმავლობაში. წინამდებარე პოლისის შეწყვეტის შემდეგ, მზღვეველის პასუხისმგებლობა ყველა მოთხოვნასთან დაკავშირებით, დაუყოვნებლივ შეწყდება.

მზღვეველი უზრუნველყოფს სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში საჭირო სამედიცინო ხარჯის ანაზღაურებას, რომელიც განსაზღვრულია დაფარვის თითოეულ ნაწილსა და თითოეულ პროდუქტში. შესაბამისი ლიმიტით/ქველიმიტით გათვალისწინებული მდგომარეობების/დაავადებების მკურნალობის ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ ამ ლიმიტით/ქველიმიტით გათვალისწინებული მოცულობით. ერთი ლიმიტის/ქველიმიტის ამოწურვის შემთხვევაში დაუშვებელია სხვა მომსახურების ქველიმიტის და/ან ლიმიტის გამოყენება.

ნებისმიერი დაავადებისას/სამედიცინო მდგომარეობისას მიღებული სამედიცინო მომსახურების ხარჯის საჭიროება, მკურნალობის დაწყებიდან დასრულებამდე, დადასტურებული უნდა იყოს სამედიცინო ჩვენებით.

სამედიცინო მომსახურების დასაგეგმად, სამედიცინო პროვაიდერების შესარჩევად, მიაკითხეთ პირად ექიმს ან დარეკეთ სამედიცინო ასისტანსში.

სამედიცინო ასისტანსთან დაკავშირება შესაძლებელია ტელეფონის ნომერზე +995 32 2 500 001 ან ელექტრონული ფოსტით მისამართზე assistance@benefits.ge.

სადაზღვევო დაფარვის გამონაკლისები

ანაზღაურებას არ ექვემდებარება ქვემოთ ჩამოთვლილ დაავადებებთან/მდგომარეობებთან და/ან მათ გართულებებთან დაკავშირებული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები:

• ნებისმიერი სახის თვითდაზიანება; თავის საფრთხეში ჩაგდება, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც აღნიშნული მოქმედების მიზანია სხვისი სიცოცხლის გადარჩენა; ასევე, დაზღვეული პირის განზრახ ქმედება, თაღლითობა ან ასეთი ქმედების შედეგები/გართულებები; თვითმკურნალობის ან/და მისი გართულების ხარჯები; გარემოს დაბინძურებით ან სტიქიური უბედურებით გამოწვეული ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯები;
• ნარკოტიკული, ტოქსიკური, ფსიქოტროპული ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად ჯანმრთელობის გაუარესებასთან დაკავშირებული მდგომარეობის გამოკვლევისა და მკურნალობის ხარჯები; ნარკოტიკული, ტოქსიკური, ფსიქოტროპული, ალკოჰოლური ნივთიერებების ზემოქმედებისას ავტოსატრანსპორტო საშუალების მართვის დროს (მიუხედავად ამ ნივთიერებების რაოდენობისა) მიღებული დაზიანებების ხარჯები; ალკოჰოლიზმთან, ნარკომანიასა და ტოქსიკომანიასთან დაკავშირებული ხარჯები; სისხლის სამართლის კოდექსით გათვალისწინებული კანონსაწინააღმდეგო ქმედების ჩადენისას მიღებული დაზიანებების, ასევე სამოქალაქო ომში, საომარი მოქმედებების, ანტისახელმწიფოებრივ გამოსვლებში, შეიარაღებულ დაპირისპირებაში, ტერორისტულ აქტებში მონაწილეობის შედეგად მიღებულ დაზიანებათა მკურნალობისა და გართულებების ხარჯები;
• ქრონიკულ ჰეპატიტებთან (ანაზღაურდება A ჰეპატიტი), აივ-ინფექციასთან, შიდსთან და მათ გართულებებთან დაკავშირებული ხარჯები (ანაზღაურდება ჰეპატიტის პირველადი სკრინინგი — ექიმის კონსულტაცია და სწრაფ-მარტივი ტესტი); შაქრიან/უშაქრო დიაბეტთან, თირკმლის ან/და ღვიძლის ქრ. უკმარისობასთან დაკავშირებული ხარჯები (მოცდის პერიოდში ანაზღაურდება მხოლოდ ექიმის კონსულტაცია, მოცდის პერიოდის გასვლის შემდეგ — გამოკვლევებიც და მკურნალობაც); ეპილეფსიის, გაფანტული და ამიოტროფული სკლეროზის, სარკოიდოზის; შემაერთებელი ქსოვილის სისტემური დაზიანებების (ICD-10: M30-M36), ანთებითი პოლიართროპათიების (ICD-10: M05-M14) და მათი გართულებების ხარჯები;
• გენეტიკური და თანდაყოლილი დაავადებების ხარჯები (ანაზღაურდება მხოლოდ ექიმის პირველადი კონსულტაცია); ფსიქიკური ან/და ქცევითი აშლილობების ხარჯები; ნევროტულობა, მოუსვენრობა და შფოთვა (ICD-10: F00-F99, R45.0-R45.1);
• კონტრაცეპტივის/კონტრაცეფციის ხარჯები, სტერილიზაცია (ან მისი გაუქმება), ფერტილიზაცია, ვაზექტომია, არასამედიცინო ჩვენებით ჩატარებული აბორტი, სქესის შეცვლა, რეპროდუქციულ ფუნქციასთან, სექსუალურ დისფუნქცია/დისბალანსთან, ხელოვნურ განაყოფიერებასთან დაკავშირებული ხარჯები;
• გონორეის, ათაშანგის, შანკროიდის, დონოვანოზის, ქლამიდიოზის, სასქესო ორგანოების ჰერპესის, ციტომეგალოვირუსის, ტრიქომონიაზის, ვულვოვაგინალური კანდიდოზის, ბაქტერიული ვაგინოზისა და ურეთრიტის ხარჯები (ანაზღაურდება პირველადი სასკრინინგო დიაგნოსტიკა — ექიმის კონსულტაცია და ნაცხის ბაქტერიოსკოპია);
• დაზღვევამდე არსებული ნებისმიერი სახის (კეთილთვისებიანი თუ ავთვისებიანი) ონკოლოგიური პრობლემატიკის ხარჯები (მოცდის პერიოდის გასვლის შემდეგაც არ ანაზღაურდება);
• ნებისმიერ პროფესიული სპორტის სახეობებში ან სპორტსმენის სახით სპორტულ სახეობებში მონაწილეობისას დამდგარ შემთხვევებთან დაკავშირებული ხარჯები;
• ალტერნატიული (ტრადიციული და არატრადიციული) და ექსპერიმენტული მედიცინის, მანუალური თერაპიის, აკუპუნქტურის, პლაზმაფერეზის, ოზონოთერაპიის, მეზოთერაპიის, ლოგოპედის, ექიმ-ჰომეოპათის, რეაბილიტაციური და სანატორიულ-კურორტული მკურნალობის ხარჯი; სამკურნალო ვარჯიშისა და მასაჟის, ფიზიოთერაპიის (გარდა ბარათით გათვალისწინებულისა); გენოტიპირების, ხალის კომპიუტერული დიაგნოსტიკის, პალიატიური მკურნალობის, პლასტიკური და რეკონსტრუქციული ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მომსახურების ხარჯები; მეტაბოლურ სინდრომთან და წონის კორექციასთან დაკავშირებული ხარჯები (ოპერაციის შემდგომი გართულებების ჩათვლით); იმუნიზაციის, ვაქცინაციისა და ვაქცინის ხარჯები (ანაზღაურდება ანტიტეტანური, ანტირაბიული, ბოტულიზმის, ანტიგიურზინის და პოლისით გათვალისწინებული სხვა ვაქცინაცია); ორთოპედიული, ორთოდონტიული ან/და იმპლანტოლოგიის სამუშაოებისთვის მოსამზადებელი თერაპიული/ქირურგიული სტომატოლოგიის ხარჯები (გარდა პოლისით გათვალისწინებული ფასდაკლებისა);
• ფსიქოტროპული მედიკამენტების, პარასამკურნალო და არარეგისტრირებული მედიკამენტების, იმუნომოდულატორების, იმუნოსტიმულატორების, იმუნოსუპრესანტების, მონოკლონური ანტისხეულების, ვიტამინების, ქსოვილებში ნივთიერებათა ცვლაზე მოქმედი საშუალებების, სისტემური ენზიმოთერაპიის, ბიოლოგიურად აქტიური დანამატებისა და ჰომეოპათიური საშუალებების ხარჯები; ზრდის ფაქტორის (PRP) ინექციის ხარჯი;
• ჰოსპიტალური მომსახურებისას დამატებითი ან/და ექსკლუზიური მომსახურებების (არასტანდარტული პალატა, აყვანილი ექიმი და სხვ.) ხარჯები; დიალიზი და დიალიზთან დაკავშირებული ხარჯები; ეგზოპროთეზირების (სტომატოლოგიის ჩათვლით), ტრანსპლანტაციის (ტრანსპლანტების ჩათვლით), რეფრაქციული ანომალიებისა და სტრაბიზმის კორექციის ხარჯები; ტრანსპლანტაციის შემდგომ მდგომარეობასთან დაკავშირებული ხარჯები;
• სასმენი მოწყობილობების, სათვალის ჩარჩოს, კონტაქტური მინებისა და ლინზების (ინტრაოკულარული ლინზის ჩათვლით), სამედიცინო მოწყობილობის, ოსტეოპლასტიკური მასალისა და APRF მემბრანის ხარჯები; დამხმარე და მაკორეგირებელი საშუალებების, შიდა საფიქსაციო საშუალებების (მეტალოკონსტრუქცია, ფირფიტა, ჭანჭიკი და ა.შ.), პროტეზების (ენდოპროთეზი იფარება ბარათის შესაბამისად), იმპლანტების (სტენტის ხარჯი ანაზღაურდება ბარათის შესაბამისად), რითმის ხელოვნური წარმმართველის ხარჯები; ნებისმიერი სახის სამედიცინო ცნობისა და მის მისაღებად საჭირო გამოკვლევების ხარჯი.

იმ შემთხვევაში, თუ სამედიცინო მომსახურების დაფინანსება გათვალისწინებულია რაიმე სახის სახელმწიფო/რეფერალური პროგრამ(ებ)ით, მზღვეველი იღებს ვალდებულებას დაფაროს/აანაზღაუროს მხოლოდ ასეთი პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულის მიერ თანაგადახდის პრინციპით დარჩენილი გადასახდელი თანხები წინამდებარე ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პირობების თანახმად.

მოცდის პერიოდი

პერიოდი, რომლის განმავლობაშიც მზღვეველი სამედიცინო ხარჯს არ ანაზღაურებს. წინამდებარე შეთავაზების ფარგლებში მოცდის პერიოდი ვრცელდება შემდეგ სერვისებზე:

• გადაუდებელი ჰოსპიტალური / გადაუდებელი დღის სტაციონარი — 3 (სამი) თვე;
• გეგმიური ჰოსპიტალური მომსახურება — 12 (თორმეტი) თვე;
• კარდიოქირურგია — 12 (თორმეტი) თვე;
• ენდოპროტეზი / სტენტი — 12 (თორმეტი) თვე;
• ონკოლოგია — 12 (თორმეტი) თვე;
• ორსულობა / მშობიარობა — 12 (თორმეტი) თვე;
• ქრონიკული დაავადებების დროს ამბულატორიული მომსახურება და მედიკამენტები — 6 (ექვსი) თვე.

სადაზღვევო ანაზღაურების მოთხოვნა

არაპროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებებში გაწეული მომსახურების ხარჯის ასანაზღაურებლად დოკუმენტაციის მზღვეველისთვის მიწოდება შესაძლებელია:

• სერვის-ცენტრ(ებ)ში;
• პირადი ონლაინ-კაბინეტის მეშვეობით;
• ელექტრონული ფოსტის მეშვეობით;
• მობილური აპლიკაციის მეშვეობით.

ანაზღაურებისთვის საჭირო დოკუმენტაცია:

• ჩატარებული მომსახურების სამედიცინო დოკუმენტაცია (მომსახურების მიღების და საბუთის გაცემის თარიღით, უფლებამოსილი პირის ხელმოწერითა და ბეჭდით დამოწმებული დიაგნოზი (კლასიფიკატორის მითითებით) და დანიშნულება, ჩატარებული კვლევის დასკვნა);
• გეგმიური სტომატოლოგიური მომსახურებისას — დენტოგრამა ან ვიზიო მომსახურების მიღებამდე და მის შემდეგ (არ ვრცელდება 12 წლამდე ბავშვებსა და ორსულებზე);
• სამედიცინო მომსახურების ღირებულების დეტალური კალკულაცია (ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში);
• ანგარიშფაქტურა (ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში);
• თანხის მიმღები პირის სალაროს შემოსავლის ორდერი და სალაროს აპარატის ჩეკი, პოსტერმინალის ამონაბეჭდი ან ჩეკთან გათანაბრებული დოკუმენტი;
• ქვითარი შეძენილი მედიკამენტების დეტალური ჩამონათვალით;
• პირადობის მოწმობა.

მზღვეველისთვის დოკუმენტაციის წარდგენისა და ანაზღაურების მოთხოვნის მაქსიმალური ვადა განისაზღვრება შესაბამისი მომსახურების მიღებიდან და დაზღვეულის (ან წარმომადგენლის) მიერ თანხის გადახდიდან 30 (ოცდაათი) კალენდარული დღით. აღნიშნული ვადის გასვლის შემდეგ ანაზღაურების მოთხოვნა აღარ განიხილება.

სადაზღვევო პოლისის ძალაში შესასვლელად აუცილებელია გადახდილ იქნეს სულ მცირე ორი თვის პრემია.

მოცემული საინფორმაციო ფურცელი არ წარმოადგენს სადაზღვევო პირობების ამომწურავ დოკუმენტს და არ აქვს დაზღვევის ხელშეკრულების იდენტური იურიდიული ძალა.