fb client

პრეტენზიის მიღების განაცხადის ფორმა

ინფორმაცია დაზღვეულის შესახებ:
ინფორმაცია პრეტენზიის განმცხადებლის შესახებ
ივსება იმ შემთხვევაში, თუ პრეტენზიის წარმდგენი და დაზღვეული სხვადასხვა პირია
პრეტენზიის წარმდგენი და დაზღვეული პირი ერთი და იგივე პირია

სადაზღვევო პროდუქტ(ებ)ი ან მომსახურება:

მონიშნეთ ის პროდუქტ(ებ)ი, რომლის მომსახურების გამოც გამოთქვამთ პრეტენზიას.
სადაზღვევო პროდუქტების ჩამონათვალი:
სიცოცხლისა და ჯანმრთელობის დაზღვევა:


სხვა
არასიცოცხლის დაზღვევა:


სხვა
რა ფორმით გსურთ პასუხის მიღება?
წინამდებარე განაცხადის წარმოდგენით ვაცხადებ და ვადასტურებ, რომ:
  1. განაცხადში მითითებული მონაცემები არის უტყუარი და ზუსტი განაცხადის წარმოდგენისათვის გამაჩნია სათანადო უფლებამოსილება ან/და მოპოვებული მაქვს ყველა საჭირო თანხმობა/ნებართვა;
  2. სრულად ვარ პასუხისმგებელი განაცხადის მზღვევლისთვის წარდგენის შედეგად გამოწვეულ ნებისმიერ ზიანზე/ზარალზე;
  3. ელექტრონული ფორმით წარმოდგენილ განაცხადს აქვს მატერიალური ფორმით წარმოდგენილი განაცხადის იდენტური იურიდიული ძალა.